La miocarditis y la pericarditis son posibles secuelas cardíacas postagudas de la infección por COVID-19, que surgen de las respuestas inmunitarias adaptativas. Nuestro objetivo fue estudiar la incidencia de miocarditis y pericarditis posaguda por COVID-19. Estudio de cohorte retrospectivo de 196 992 adultos después de la infección por COVID-19 en miembros de Clalit Health Services en Israel entre marzo de 2020 y enero de 2021.
Los diagnósticos de miocarditis y pericarditis de pacientes hospitalizados se recuperaron a partir del día 10 después de una PCR positiva. El seguimiento se censuró el 28 de febrero de 2021, con una observación mínima de 18 días. La cohorte de control de 590 976 adultos con al menos una PCR negativa y ninguna PCR positiva fueron emparejados por edad y sexo. Dado que el programa de vacunación israelí se inició el 20 de diciembre de 2020, la comparación del período de tiempo de la cohorte de control se calculó hacia atrás desde el 15 de diciembre de 2020.
Nueve pacientes post-COVID-19 desarrollaron miocarditis (0,0046%) y once pacientes fueron diagnosticados con pericarditis (0,0056%). En la cohorte de control, 27 pacientes tenían miocarditis (0,0046 %) y 52 tenían pericarditis (0,0088 %). La edad (cociente de riesgo ajustado [aHR] 0,96, intervalo de confianza [IC] del 95 %; 0,93 a 1,00) y el sexo masculino (aHR 4,42; IC del 95 %, 1,64 a 11,96) se asociaron con miocarditis. El sexo masculino (HRa 1,93; IC 95% 1,09 a 3,41) y la enfermedad vascular periférica (HRa 4,20; IC 95% 1,50 a 11,72) se asociaron con pericarditis.
La infección posterior a COVID-19 no se asoció con miocarditis (aHR 1,08; IC del 95 %: 0,45 a 2,56) o pericarditis (aHR 0,53; IC del 95 %: 0,25 a 1,13). No observamos una mayor incidencia de pericarditis ni de miocarditis en pacientes adultos que se recuperan de la infección por COVID-19 y once pacientes fueron diagnosticados de pericarditis (0,0056%). En la cohorte de control, 27 pacientes tenían miocarditis (0,0046 %) y 52 tenían pericarditis (0,0088 %). La edad (cociente de riesgo ajustado [aHR] 0,96, intervalo de confianza [IC] del 95 %; 0,93 a 1,00) y el sexo masculino (aHR 4,42; IC del 95 %, 1,64 a 11,96) se asociaron con miocarditis.
El sexo masculino (HRa 1,93; IC 95% 1,09 a 3,41) y la enfermedad vascular periférica (HRa 4,20; IC 95% 1,50 a 11,72) se asociaron con pericarditis. La infección posterior a COVID-19 no se asoció con miocarditis (aHR 1,08; IC del 95 %: 0,45 a 2,56) o pericarditis (aHR 0,53; IC del 95 %: 0,25 a 1,13). No observamos una mayor incidencia de pericarditis ni de miocarditis en pacientes adultos que se recuperan de la infección por COVID-19. y once pacientes fueron diagnosticados de pericarditis (0,0056%). En la cohorte de control, 27 pacientes tenían miocarditis (0,0046 %) y 52 tenían pericarditis (0,0088 %). La edad (cociente de riesgo ajustado [aHR] 0,96, intervalo de confianza [IC] del 95 %; 0,93 a 1,00) y el sexo masculino (aHR 4,42; IC del 95 %, 1,64 a 11,96) se asociaron con miocarditis.
La edad (cociente de riesgo ajustado [aHR] 0,96, intervalo de confianza [IC] del 95 %; 0,93 a 1,00) y el sexo masculino (aHR 4,42; IC del 95 %, 1,64 a 11,96) se asociaron con miocarditis. El sexo masculino (HRa 1,93; IC 95% 1,09 a 3,41) y la enfermedad vascular periférica (HRa 4,20; IC 95% 1,50 a 11,72) se asociaron con pericarditis. La infección posterior a COVID-19 no se asoció con miocarditis (aHR 1,08; IC del 95 %: 0,45 a 2,56) o pericarditis (aHR 0,53; IC del 95 %: 0,25 a 1,13). No observamos una mayor incidencia de pericarditis ni de miocarditis en pacientes adultos que se recuperan de la infección por COVID-19. 41) y la enfermedad vascular periférica (aHR 4,20; IC del 95%: 1,50 a 11,72) se asociaron con pericarditis. La infección posterior a COVID-19 no se asoció con miocarditis (aHR 1,08; IC del 95 %: 0,45 a 2,56) o pericarditis (aHR 0,53; IC del 95 %: 0,25 a 1,13).
No observamos una mayor incidencia de pericarditis ni de miocarditis en pacientes adultos que se recuperan de la infección por COVID-19. 41) y la enfermedad vascular periférica (aHR 4,20; IC del 95%: 1,50 a 11,72) se asociaron con pericarditis. La infección posterior a COVID-19 no se asoció con miocarditis (aHR 1,08; IC del 95 %: 0,45 a 2,56) o pericarditis (aHR 0,53; IC del 95 %: 0,25 a 1,13). No observamos una mayor incidencia de pericarditis ni de miocarditis en pacientes adultos que se recuperan de la infección por COVID-19.
Introducción
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2), es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en todo el mundo. Además de las manifestaciones clínicas durante la fase aguda de la enfermedad por COVID-19, se están acumulando datos sobre los efectos subagudos y a largo plazo del COVID-19, también conocido como “síndrome post-agudo de COVID-19” o “Síndrome de larga duración”. COVID”, definido por síntomas persistentes varias semanas después del inicio de la infección por COVID-19. El “Long-COVID” o “síndrome post-agudo de COVID-19” se caracteriza por secuelas multiorgánicas o síntomas persistentes después de recuperarse de la fase aguda de COVID-19, generalmente después de 3 a 4 semanas desde el inicio de los síntomas o la primera Prueba de resultado positivo de PCR.
La patogenia de “Long-COVID” puede deberse a varios mecanismos, que incluyen toxicidad viral directa, hipercoagulabilidad, daño microvascular y mala adaptación de la enzima convertidora de angiotensina.Si bien los mecanismos fisiopatológicos subyacentes que conducen a la COVID-19 post-aguda aún no se conocen por completo, la respuesta inmunomediada y la desregulación inmunológica se cree que juegan un papel importante en la patogenia de este síndrome. No hay consenso sobre qué punto temporal representa la transición de la infección aguda por COVID-10 y la fase de recuperación. Como estábamos considerando una inflamación inmunomediada indirecta como el mecanismo potencial que explica la peri/miocarditis tardía, razonamos que 10 días después de la infección es un punto de tiempo relevante ya que esto es válido con respecto a la pericarditis después de un infarto de miocardio (síndrome de Dressler) o cirugía cardíaca ( síndrome pospericardiotomía).
Se ha demostrado que las causas infecciosas son un evento desencadenante importante en la fisiopatología de las enfermedades autoinmunes. Las infecciones virales también se han asociado con la presencia de enfermedades autoinmunes como el lupus sistémico, la artritis reumatoide y la diabetes mellitus.
En las infecciones virales, tanto el contacto directo como la lesión inducida por la replicación y los mecanismos autoinmunes se han implicado en la patogenia de la miocarditis consiguiente. La regulación inapropiada de las células T resultante de la alteración de las autoproteínas relacionadas con el patógeno o del mimetismo molecular entre el virus y el huésped o la sobreactivación de las células B puede conducir a un daño inmune inapropiado en el tejido del huésped. Como tal, esta respuesta tardía e inapropiada puede desencadenar miocarditis y pericarditis autoinmunes. En consecuencia, en un subgrupo de pacientes con miocardiopatía dilatada idiopática, la miocarditis previa se considera causal en algunos casos y un ejemplo que apoya la etiopatogenia asociada es la aparición de anticuerpos contra el receptor adrenérgico beta 1.
Varios fenómenos autoinmunes se relacionaron con una infección previa por COVID-19, incluida la trombocitopenia inducida por heparina (HITT), los síndromes similares a Kawasaki (MIS-C y MIS-A), el síndrome de Guillain-Barré, la vasculitis y la tiroiditis. Por lo tanto, se puede postular que el riesgo de miocarditis y pericarditis autoinmunes inducidas aumenta en pacientes con COVID-19 en recuperación.
Recientemente se informó que la incidencia de miocarditis y pericarditis aumenta en pacientes con COVID-19 durante la enfermedad aguda. Sin embargo; Aún se desconoce si la miocarditis y la pericarditis después del período de recuperación son parte del síndrome prolongado de COVID-19. En este documento, estudiamos la incidencia de miocarditis y pericarditis en una gran cohorte de pacientes con COVID-19 después de recuperarse de la infección aguda.
2. Métodos
2.1. Ambiente de estudio
Recuperamos datos de observación de Clalit Health Services (CHS). CHS es la más grande de las cuatro organizaciones de mantenimiento de la salud que ofrecen cobertura médica obligatoria en Israel. CHS asegura a más del 50 % de la población israelí (>4,4 millones de personas), y la población asegurada por CHS es aproximadamente representativa de la población israelí en general. CHS brinda atención ambulatoria y la atención hospitalaria se divide entre CHS y otros hospitales. Los datos de investigación se pueden recuperar del almacén de datos central utilizando la plataforma segura de intercambio de datos de CHS impulsada por MDClone ( https://www.mdclone.com , consultada el 5 de septiembre de 2021).
Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional y estuvo exento del requisito de consentimiento informado.
2.2. Diseño del estudio y población de pacientes
Recuperamos registros de todos los pacientes adultos (edad ≥ 18 años) que tenían una prueba de PCR COVID-19 positiva documentada ( n = 213,624) entre el 7 de marzo de 2020 y el 31 de enero de 2021. Los registros incluían datos demográficos y factores de riesgo cardiovascular: tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, hiperlipidemia, CKD (enfermedad renal crónica), PVD (enfermedad vascular periférica, SCA (síndrome coronario agudo), hipertensión esencial, CVA (accidente cerebrovascular) e insuficiencia cardíaca (Para la lista de códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD-10) para todos los diagnósticos.
Los códigos de diagnóstico de pacientes hospitalizados para miocarditis (I40, I40.9, I51.4) y pericarditis (I30, I30.0, I30.9) se extrajeron entre los 10 días posteriores a la infección por COVID-19 y antes entre los 6 meses posteriores a la infección o el 28 de febrero de 2021 Esto se hizo para asegurar un período mínimo de seguimiento de 18 días y un período máximo de seguimiento de seis meses. Dado que los datos se recuperaron durante octubre de 2021, permitimos un retraso de más de 6 meses en la transferencia de datos entre hospitales que no pertenecen al CHS y al almacén de datos del CHS. El período posterior a la COVID-19 se definió a partir de al menos diez días después de la fecha de la prueba de PCR positiva, dependiendo de la falta de síntomas relacionados con la infección por COVID-19, según las definiciones del Ministerio de Salud de Israel. Se excluyeron los pacientes con una primera vacunación recibida antes de la infección por COVID-19 ( n= 16 632), lo que da como resultado la cohorte final de COVID-19 ( n = 196 992).
Perfil del estudio, diseño y cronogramas. ‘clalit’ = Servicios de Salud Clalit. Vacunación = vacunación COVID-19. PCR −/+ = PCR COVID-19 negativa/positiva. ( A ). Diagrama de flujo de selección de pacientes en cohortes COVID y control. ( B ). Cronología de la investigación desde la primera PCR el 7 de marzo de 2020 hasta el final del estudio (parte inferior). La cohorte de COVID se representa en la parte superior y el período de coincidencia de la cohorte de control se representa en el medio.
Se creó un grupo de control a partir de una cohorte de pacientes adultos con al menos una PCR de COVID-19 negativa entre el 7 de marzo de 2020 y el 15 de diciembre de 2020, y sin una PCR de COVID-19 positiva previa antes de la recuperación de datos en agosto de 2021 ( n = 935 976) . Se seleccionó el 15 de diciembre de 2020 como fecha de finalización, ya que la campaña masiva de vacunación israelí se inició el 20 de diciembre de 2020. Aún así, cinco pacientes fueron excluidos debido a una vacunación previa contra el COVID-19. A partir de este grupo de pacientes ( n = 935 971), se creó la cohorte de control emparejando 3:1 de edad (±2 años) y sexo ( n= 590.976). El período de seguimiento de cada uno de los tres pacientes de control se fijó exactamente en la misma duración del seguimiento del paciente con COVID-19 emparejado. El período de seguimiento se calculó hacia atrás desde el 15 de diciembre de 2020, con el fin de evitar el impacto potencial de la vacunación contra la COVID-19 en la miocarditis y la pericarditis. Aunque el período de redacción de los pacientes con COVID-19 fue de marzo de 2020 a enero de 2021, casi todos los casos de COVID-19 ocurrieron entre julio de 2020 y enero de 2021.
2.3. Análisis estadístico
Comparamos las características basales de las cohortes con la prueba de chi-cuadrado. Utilizamos las curvas de incidencia acumulada de Kaplan-Meier para evaluar el efecto de la infección posterior a la COVID-19 en la miocarditis y la pericarditis hasta un seguimiento máximo de seis meses. Se utilizaron modelos de regresión de riesgos proporcionales de Cox univariable y multivariable. En los modelos ajustados se introdujeron la infección posterior a la COVID, la edad, el sexo, el IMC, la diabetes, la hiperlipidemia, la obesidad, la lesión renal crónica, el tabaquismo, la enfermedad vascular periférica, el síndrome coronario agudo y la hipertensión esencial. Tanto el cociente de riesgos instantáneos bruto (HR) como el HR ajustado (aHR) se presentan con intervalos de confianza del 95 %. una pag-valor inferior a 0,05 se consideró estadísticamente significativo. Los análisis estadísticos se realizaron con R versión 4.0.2, paquetes: survival, Survminer, ggplot2 y con SPSS versión 26 (IBM).
3. Resultados
Se incluyeron en el estudio un total de 787,968 miembros adultos de Clalit Health Services (edad ≥ 18), que comprende una cohorte de COVID-19 ( n = 196 992) y una cohorte de control emparejada de sexo y edad 3:1 ( n = 590 976). El seguimiento total fue de 700 040 meses-persona en la cohorte de COVID-19 y de 2 100 077 meses-persona en la cohorte de control, con una mediana de seguimiento de 4,1 meses [IQR 1,3–5,6 meses]. La desviación estándar (DE) media de la edad en ambos grupos fue de 42,4 (17,7) años, y el 45,7% eran hombres (tabla 1). Hubo un IMC ligeramente superior (media (DE) 27,1 (7,1) vs 26,1 (6,7) kg/m 2 ) con mayor prevalencia de obesidad (29,9% vs 24,6%), diabetes mellitus (13% vs 10,5%) , hipertensión esencial (18,5 % frente a 17 %), accidentes cerebrovasculares (4 % frente a 3,7 %) e insuficiencia cardíaca (2,6 % frente a 2,2 %) en la cohorte de COVID-19. Hubo una menor prevalencia de tabaquismo actual y pasado (11,3 % frente a 18,4 % y 10,8 % frente a 12,3 %) y enfermedad vascular periférica (1,2 % frente a 1,4 %) en la cohorte de COVID-19.
tabla 1
Características basales de la población de estudio por estado de infección por COVID-19.
| Control | COVID-19 | |
|---|---|---|
| ( n = 590.976) | ( n = 196.992) | |
| Edad (año) | 42,4 (17,7) | 42,4 (17,7) |
| Sexo | ||
| Masculino | 270.210 (45,7) | 90.070 (45,7) |
| Femenino | 320.766 (54,3) | 106.922 (54,3) |
| IMC (kg/m 2 ) | 26,1 (7,1) | 27,1 (6,7) |
| Sector | ||
| árabe | 109.759 (18,6) | 58.841 (29,9) |
| beduino | 19.956 (3,4) | 5306 (2.7) |
| judío | 436.986 (74,1) | 108.360 (55,0) |
| Otro | 23.285 (3,9) | 24.475 (12,4) |
| De fumar | ||
| Nunca | 383.002 (69,3) | 137.079 (78,0) |
| Actual | 101.475 (18,4) | 19.824 (11,3) |
| Pasado | 67.992 (12,3) | 18.917 (10,8) |
| Obesidad | 145.537 (24,6) | 58.807 (29,9) |
| Diabetes | 61.978 (10,5) | 25.583 (13,0) |
| Hiperlipidemia | 183.704 (31,1) | 60.629 (30,8) |
| ERC | 18.593 (3,1) | 6725 (3.4) |
| PVD | 8016 (1.4) | 2448 (1.2) |
| Hipertensión | 100.736 (17,0) | 36.502 (18,5) |
| ACS | 32.987 (5,6) | 11.027 (5,6) |
| CVA | 22.032 (3,7) | 7833 (4.0) |
| Insuficiencia cardiaca | 13.228 (2,2) | 5132 (2.6) |
Las variables se expresaron como no. (%) o como media (DE). ERC = enfermedad renal crónica. EVP = enfermedad vascular periférica, ACV = Accidente Cerebrovascular. SCA = síndrome coronario agudo.
Durante el período de estudio, se detectaron nueve casos de miocarditis y 11 casos de pericarditis en la cohorte COVID-19. Se detectaron 27 casos de miocarditis y 52 casos de pericarditis en la cohorte de control. Dos de los nueve pacientes con miocarditis fueron hospitalizados debido a una infección grave por COVID-19 con necesidad de ventilación mecánica, y la miocarditis se diagnosticó durante la hospitalización por COVID-19 en los días 19 y 37 después de la infección, respectivamente. Ninguno de los pacientes a los que se les diagnosticó pericarditis fue hospitalizado por infección por COVID-19. La mediana (RIC) de la duración de la hospitalización después de la miocarditis en la cohorte de COVID-19 fue de 5 (2 a 25) días frente a 3 (3 a 5) días en la cohorte de control ( p = 0,291). La mediana (RIC) de la duración de la hospitalización después de la pericarditis fue de 2 (2 a 3,5) días en la cohorte de COVID-19 y de 3 (1,8 a 5,3) días en la cohorte de control ( p = 0,272).
Tabla 2
Características basales de los pacientes con miocarditis y pericarditis en las cohortes con COVID y sin COVID.
| Miocarditis | pericarditis | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Sin COVID ( n = 27) | COVID ( n = 9) | valor p | Sin COVID ( n = 52) | COVID -19 ( n = 11) | valor p | ||
| Días en el hospital | 3 [3–5] | 5 [2–25] | 0.291 | 3 [1.8–5.3] | 2 [2–3,5] | 0.272 | |
| Edad (año) | 39,1 (16,8) | 36,4 (19,7) | 0.695 | 49,1 (20,3) | 45,6 (19,3) | 0.609 | |
| Sexo masculino) | 20 (74,1) | 8 (88,9) | 0.643 | 31 (59,6) | 8 (72,7) | 0.637 | |
| IMC (kg/m 2 ) | 27,3 (6,1) | 26,3 (6,9) | 0.713 | 26,5 (5,8) | 28,6 (3,8) | 0.319 | |
| Diabetes | 4 (14,8) | 1 (11,1) | 1.000 | 12 (23,1) | 1 (9,1) | 0.528 | |
| Hiperlipidemia | 6 (22,2) | 2 (22,2) | 1.000 | 25 (48,1) | 4 (36,4) | 0.708 | |
| Obesidad | 14 (51,9) | 1 (11,1) | 0.079 | 15 (28,8) | 6 (54,5) | 0.197 | |
| ERC | 3 (11,1) | 1 (11,1) | 1.000 | 7 (13,5) | 1 (9,1) | 1.000 | |
| De fumar | Ahora | 6 (26,1) | 1 (12,5) | 0.602 | 9 (19,1) | 1 (9,1) | 0.777 |
| Pasado | 3 (13,0) | 2 (25,0) | 7 (14,9) | 1 (9,1) | |||
| PVD | 2 (7,4) | 0 (0.0) | 1.000 | 4 (7,7) | 2 (18,2) | 0.609 | |
| ACS | 3 (11,1) | 2 (22,2) | 0.781 | 9 (17,3) | 2 (18,2) | 1.000 | |
| Hipertensión | 5 (18,5) | 2 (22,2) | 1.000 | 15 (28,8) | 3 (27,3) | 1.000 | |
| CVA | 3 (11,1) | 2 (22,2) | 0.781 | 5 (9,6) | 2 (18,2) | 0.769 | |
| AF | 5 (18,5) | 2 (22,2) | 1.000 | 6 (11,5) | 1 (9,1) | 1.000 | |
| COVID severo | – | 2 (22,2) | N / A | – | 0 (0.0) | N / A |
Las variables se expresaron como no. (%), mediana [RIC], o como media (DE). ERC = enfermedad renal crónica. EVP = enfermedad vascular periférica. ACV = Accidente Cerebrovascular, SCA = síndrome coronario agudo. IC = Insuficiencia Cardíaca. Días de hospitalización = tiempo de estancia de la hospitalización en la que se diagnosticó miocarditis/pericarditis.
No se observó ninguna diferencia estadística en la tasa de incidencia de miocarditis ( p = 1) y pericarditis ( p = 0,17) entre la cohorte de COVID-19 y la cohorte de control.
Estimaciones de Kaplan-Meier de probabilidad acumulada de miocarditis ( A ) y pericarditis ( B ) en cohortes de COVID-19 y control durante 6 meses.
En el modelo de regresión multivariable de riesgos proporcionales de Cox (Tabla 3, Tablas S2 y S3 ), la edad (HRa 0,96; IC 95% 0,93 a 1,00, p = 0,045) y el sexo masculino (HRa 4,42; IC 95% 1,64 a 11,96, p = 0,003) se asociaron de forma independiente con la miocarditis. La obesidad se asoció en el límite con la miocarditis (HRa 2,31; IC del 95 %: 0,99 a 5,41, p = 0,053). La infección posterior a COVID-19 no se asoció con miocarditis (HRa 1,08; IC del 95 %: 0,45 a 2,56, p = 0,869).
Tabla 3
HR ajustado para miocarditis y pericarditis.
| Miocarditis | pericarditis | |||
|---|---|---|---|---|
| aHR (95% IC) | valor p | aHR (95% IC) | valor p | |
| COVID-19 | 1,08 (0,45–2,56) | 0.869 | 0,53 (0,25–1,13) | 0.100 |
| Años | 0,96 (0,93–1,00) | 0.045 * | 1,01 (0,99–1,03) | 0.537 |
| Sexo masculino) | 4,42 (1,64–11,96) | 0.003 * | 1,93 (1,09–3,41) | 0.025 * |
| IMC | 1,00 (0,97–1,04) | 0.935 | 1,00 (0,94–1,06) | 0.897 |
| Diabetes | 1,15 (0,26–5,00) | 0.856 | 0,97 (0,43–2,21) | 0.950 |
| Hiperlipidemia | 0,33 (0,08–1,43) | 0.139 | 1,13 (0,54–2,38) | 0.749 |
| Obesidad | 2,31 (0,99–5,41) | 0.053 | 1,32 (0,64–2,71) | 0.448 |
| ERC | 3,80 (0,82–17,66) | 0.088 | 1,91 (0,72–5,05) | 0.191 |
| Fumar (ahora) | 1,62 (0,65–4,06) | 0.304 | 0,85 (0,42–1,74) | 0.661 |
| Fumar (Pasado) | 1,85 (0,61–5,64) | 0.277 | 0,73 (0,33–1,63) | 0.439 |
| PVD | 1,35 (0,14–12,84) | 0.793 | 4,20 (1,50–11,72) | 0.006 * |
| ACS | 3,93 (0,76–20,40) | 0.104 | 1,52 (0,61–3,80) | 0.366 |
| Hipertensión | 1,46 (0,36–5,87) | 0.592 | 0,88 (0,38–2,06) | 0.770 |
ERC = enfermedad renal crónica. EVP = enfermedad vascular periférica. SCA = síndrome coronario agudo. * Los resultados estadísticamente significativos se destacan en negrita.
El sexo masculino (HRa 1,93; IC 95% 1,09 a 3,41, p = 0,025) y la enfermedad vascular periférica (HRa 4,20; IC 95% 1,50 a 11,72, p = 0,006) se asociaron con pericarditis (Tabla 3). La infección posterior a COVID-19 no se asoció con pericarditis (HRa 0,53; IC del 95 %: 0,25 a 1,13, p = 0,1).
4. Discusión
En el gran estudio poblacional actual de sujetos que no fueron vacunados contra el SARS-CoV-2, no observamos un aumento en la incidencia de miocarditis o pericarditis a partir del día 10 después del SARS-CoV-2 positivo.
El análisis multivariable mostró que el sexo masculino se asoció con un mayor riesgo de desarrollar miocarditis o pericarditis, independientemente de la infección previa por COVID-19.
La infección por COVID-19 es responsable de una morbilidad y mortalidad considerables a una escala sin precedentes a nivel mundial. Los datos científicos y clínicos acumulativos están evolucionando sobre los efectos subagudos y a largo plazo de la infección por COVID-19, que puede afectar múltiples sistemas de órganos. Estudios recientes sugieren varios mecanismos para la patogenia de los signos y síntomas persistentes y prolongados asociados con el sistema cardiovascular.
Varios estudios anteriores sobre las infecciones por SARS-CoV han destacado el posible vínculo entre los tipos de infecciones por coronavirus y las respuestas inmunomediadas.
Se encontraron anticuerpos contra Coronavirus-OC43 y 229E en pacientes diagnosticados con esclerosis múltiple. Se encontraron niveles altos y sostenidos de autoanticuerpos antieritrocitos en ratones infectados con coronavirus de hepatitis murina.
Dadas las similitudes clínicas entre el SARS-CoV-2 y otros coronavirus, es concebible que la infección por SARS-CoV-2 también induzca potencialmente el daño tisular mediado por el sistema inmunitario. El mimetismo molecular, la activación de células T específicas a proteínas propias alteradas por virus y la activación de células B constituyen algunos ejemplos de mecanismos que median en la posible aparición de miocarditis y pericarditis que podrían desempeñar un papel en el desencadenamiento de la inflamación cardíaca tardía. Además, en un estudio reciente, se analizó la presencia de seis autoanticuerpos diferentes en 309 pacientes con COVID-19, como anticuerpos antinucleares y anticuerpos anti-interferón-α2, al menos dos meses después de la enfermedad inicial. En este estudio, los autoanticuerpos se asociaron con un mayor riesgo de desarrollar secuelas post-agudas de COVID-19.
Al comienzo de la pandemia de COVID-19, se hizo evidente que los pacientes con COVID-19 con comorbilidades cardiovasculares tienen un peor pronóstico y una mayor mortalidad hospitalaria. Las personas con enfermedades autoinmunes subyacentes parecen ser particularmente vulnerables a las secuelas graves resultantes de la infección por COVID-19. Otros estudios demostraron que la enfermedad grave por COVID-19 se asocia con respuestas inflamatorias sólidas, incluidas respuestas de hipersensibilidad tipo dos e hipercuatro, que resultan de la sobreactivación de las células T y una tormenta de citocinas posterior. Las manifestaciones inmunomediadas de COVID-19 incluyen el mimetismo de enfermedades autoinmunes como la enfermedad de Kawasaki, el síndrome de Guillain-Barré, vasculitis, miositis y daño miocárdico.
Puntmann et al. encontró una afectación cardíaca del 78 % evaluada mediante imágenes de resonancia magnética cardíaca (IRM) entre pacientes con un diagnóstico confirmado de COVID-19 ocho semanas antes de la inscripción, la mayoría de los cuales eran asintomáticos o solo tenían síntomas leves. Este estudio demuestra inflamación cardíaca independiente de la gravedad de la enfermedad inicial ni del curso general de la enfermedad aguda. Un estudio reciente mostró un mayor riesgo de resultados cardiovasculares tardíos en la infección por SARS-CoV-2 sintomática o asintomática. Por lo tanto, también buscamos investigar si el daño cardíaco también puede ocurrir independientemente de la presencia de síntomas relacionados con la corona. Un estudio adicional guiado por resonancia magnética cardiovascular (RMC) que demuestra edema miocárdico, fibrosis y deterioro de la función del ventrículo derecho en el 58 % (16 de 25) de pacientes que se recuperan recientemente de COVID-19 corrobora aún más la posible afectación inflamatoria tardía del pericardio y el miocardio. Estos estudios están respaldados por un estudio de autopsia que apunta a la aparición de infiltrados mononucleares en pacientes con infección por COVID-19. Sin embargo, una advertencia importante para estos estudios es la falta de controles apropiados que incluyan pacientes con otras infecciones virales intercurrentes.
Similar a nuestro estudio, Xie et al. mostró que las personas con infección por COVID-19 tienen un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares 30 días después de la infección, incluidas pericarditis y miocarditis, independientemente de la necesidad de hospitalización . De manera comparable con nuestro estudio, se analizó a la población del estudio para determinar el riesgo de enfermedades cardíacas inflamatorias independientemente de la vacunación previa con SRAS-COV-2. Sin embargo, en contraste, en el estudio de Xie et al., la cohorte evaluada fue homogénea, compuesta por el Departamento de Asuntos de Veteranos de EE. UU. con predominio masculino y de edad joven. La diferencia en las características de la población puede explicar la disimilitud entre los resultados de los estudios, ya que se sabe que los hombres jóvenes presentan una mayor incidencia de miocarditis y pericarditis.
Se observó un mayor riesgo de miocarditis (riesgo relativo, 18,28; IC del 95 %, 3,95 a 25,12; diferencia de riesgo, 11,0 eventos por 100 000 personas; IC del 95 %, 5,6 a 15,8) y pericarditis en un gran estudio de población publicado recientemente por Barda et al. Alabama. Aunque tanto nuestro estudio como el de Barda et al. se basan en pacientes del Clalit Health Service, hay varias diferencias importantes entre los estudios. Barda et al. se centraron en la vacunación contra el COVID-19 y, por lo tanto, el emparejamiento se diseñó para neutralizar los factores relacionados con la vacunación, mientras que nuestro estudio es en una población no vacunada. Barda et al. estudió la aparición de miocarditis y pericarditis a partir de resultados positivos de PCR hasta 42 días, mientras que estudiamos pacientes en recuperación a partir de los 10 días posteriores a la infección y durante un tiempo significativamente más prolongado. El análisis de Barda et al. también ignora el momento de aparición de la miocarditis y la pericarditis. Finalmente, mientras que Barda et al. han incluido muchas causas de miocarditis y pericarditis, solo incluimos miocarditis aguda y pericarditis en pacientes hospitalizados, lo que es más probable que sea preciso.
Nuestro estudio actual tiene varias limitaciones. Primero, aunque el número potencial de participantes que se consideraron para la inclusión fue grande, el número de casos de miocarditis y pericarditis fue pequeño. Esto se atribuyó principalmente a la limitación de un período de seguimiento relativamente corto debido al inicio del programa de vacunación masiva. En segundo lugar, incluimos sólo los casos de pacientes hospitalizados con miocarditis o pericarditis, mientras que los registros médicos de pacientes ambulatorios fueron excluidos del estudio. Esto posiblemente podría omitir un pequeño número de pacientes con enfermedad leve. Además, incluimos un diagnóstico de miocarditis y pericarditis según la historia clínica, sin acceso a la información del paciente sobre la confirmación del diagnóstico.
5. Conclusiones
Nuestros datos sugieren que no hay un aumento en la incidencia de miocarditis y pericarditis en pacientes recuperados de COVID-19 en comparación con controles emparejados no infectados. Se necesitarán más estudios a más largo plazo para estimar la incidencia de pericarditis y miocarditis en pacientes diagnosticados con COVID-19.
Expresiones de gratitud
Los autores desean agradecer a Galit Shefer por su asistencia en el diseño de la investigación, al Instituto de Investigación Clalit por su asistencia en el análisis de datos y al equipo de Kaplan Medical Center Heart por su apoyo.
Materiales complementarios
La siguiente información de apoyo se puede descargar en: https://www.mdpi.com/article/10.3390/jcm11082219/s1 , Figura S1. Número de pacientes con PCR positiva en la cohorte COVID-19 por mes durante el periodo de estudio. Tabla S1. Códigos CIE-10 para factores de riesgo cardíaco. Tabla S2. HR crudo y ajustado para miocarditis. Tabla S3. HR crudo y ajustado para pericarditis.
FUENTE: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9025013/
